अनुसूची–१६
(नियम ८ को खण्ड (घ) सँग सम्बन्धित)

मृगौला ग्रहण गर्ने व्यक्ति वा त्यस्तो व्यक्तिको तर्फबाट लेखी दिने मञ्जुरीनामा

………………… जिल्ला ……………. ना.पा./गा.वि.स. वडा नं. …… बस्ने वर्ष ….. को …………………………. म÷निज मृगौला सम्बन्धी ………….. रोगको कारण अस्वस्थ भई सम्बन्धित चिकित्सकबाट मेरो/निजको स्वास्थ्य जाँच गराउँदा मेरो/निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएकाले र मेरो/निजको जीवन रक्षाको लागि त्यस्तो नासिएका मृगौलाका सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी सम्बन्धित चिकित्सकहरूले प्रमाणित गरिदिएको तथा मेरो/निजको स्वास्थ्य उपचारको प्रयोजनको लागि दाता …………………………. ले जीवित छँदै/मृत्यु पश्चात् आफ्नो मृगौला झिकी मेरो/निजको/जो सुकैको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मिति …………….. मा मञ्जुरी दिए बमोजिम मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १९ को उपदफा (१) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम १२ बमोजिम निजदाताको मृगौला प्रत्यारोपणद्वारा ग्रहण गर्न मञ्जुर भएकोले यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएकोछु ।

मृगौला ग्रहण गर्न मञ्जुरीनामा दिने व्यक्तिको,–

नामः–
दस्तखतः–
मितिः–
बाजेको नामः–
बाबुको नामः–
बिरामीसँगको नाताः–
ठेगानाः–
मितिः–

ल्याप्चेः–
दायाँ            बायाँ